1. DATOS DEL PACIENTE

Rut Paciente: *			Nombre: *
Apellido Paterno: *			Apellido Materno: *
Diagnóstico: * (sin abreviaturas)

2. PROCEDIMIENTO A REALIZAR

TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTE

3. OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN Y/O PROCEDIMIENTO, CARACTERÍSTICAS Y POTENCIALES RIESGOS

1) OBJETIVO: Aplicar un tratamiento eficaz, para casos severos o como esquema de rescate en situaciones donde han fracasado las demás intervenciones farmacológicas y psicoterapéuticas. También de mantención.

2) CARACTERISTICAS: La terapia electroconvulsivante (TEC) es un tratamiento físico, que consiste en inducir una convulsión tónico-clónica generalizada (parecido a una crisis epiléptica con convulsiones) de forma controlada, mediante la administración de un estímulo eléctrico, superior al umbral convulsivo. Se realiza bajo anestesia y se administra un relajante muscular, por lo cual se produce la reacción dentro del cerebro, pero no se producen las convulsiones en el cuerpo.

3) INDICACIONES: Depresión severa o resistente, manía psicótica, esquizofrenia resistente, psicosis refractaria, en algunos casos de psicosis en mujeres que estén embarazadas, personas con psicosis que hayan presentado una reacción adversa a medicamentos llamada Síndrome Neuroléptico Maligno.

4) POTENCIALES RIESGOS, COMPLICACIONES Y/O MOLESTIAS: Los riesgos de complicaciones son muy bajos (complicaciones cardiacas y respiratorias), dado que el procedimiento se efectúa bajo un inductor de la anestesia y de acuerdo a norma Técnica de Terapia Electroconvulsivante. Entre los riesgos, aunque infrecuentes, se encuentran: neumonía por aspiración, reacciones adversas a los fármacos, accidente y/o fracturas en las piezas dentales y alteración del ritmo cardiaco. Entre las Complicaciones o molestias que no significan riesgo se encuentran: la cefalea (dolor de cabeza), somnolencia y mialgias. Podrían producirse alteraciones en la memoria reciente que habitualmente pueden durar hasta 6 meses de terminadas las sesiones. Existe riesgo de muerte asociado a la anestesia general.

4. DECLARACIÓN DEL PACIENTE

Declaro conocer y comprender satisfactoriamente los propósitos de este procedimiento y/o intervención y sus riesgos. Se me ha permitido hacer todas las observaciones y preguntas aclaratorias.
Por ello manifiesto en este acto estar satisfecho(a) con la información recibida y otorgo mi consentimiento libre e informado para someterme o no al procedimiento de terapia electroconvulsivante.
Marque su decisión:
En tales condiciones	Si acepto	No acepto
Terapia de mantención	SI	NO
Se me ha informado que, en cualquier momento, puedo revocar este consentimiento, siendo informado de las posibles consecuencias para mi estado de salud y que no perderé los beneficios a que tengo derecho, haciéndome responsable de esa decisión.
Datos del Paciente
Rut:			Fecha:
Nombre:			Apellido:
Datos del Representante Legal o Apoderado (Si corresponde)
Rut:			Fecha:
Nombre:			Apellido:

5. IDENTIFICACIÓN Y FIRMA DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE EFECTUAR INDICACIÓN Y/O EJECUTAR EL PROCEDIMIENTO

Datos del Médico Responsable
Rut: *
Nombres: *			Apellidos: *
Correo Electrónico: *
Datos del Médico que indica y/o ejecuta Terapia Electroconvulsivante
Rut: *
Nombres: *			Apellidos: *
Correo Electrónico: *